tuur over het patellofemoraal pijnsyndroom (ook wel chondromalacia patellae genoemd) blijkt namelijk dat het chondraalweefsel zelf niet de oorzaak kan zijn van de pijn. Het synovium kan echter wel een bron van pijn zijn. In de meeste gevallen gaat er geen trauma aan de symptomen vooraf.7,9,10 Desondanks is het mogelijk dat het cumulatieve effect van dagelijkse activiteiten een belangrijke rol speelt in de formatie van de degeneratieve veranderingen die soms gevonden worden bij chondromalacia fabellae.2 Symptomatologie Fabellae zijn gewoonlijk asymptomatisch.8 Een pijnlijke fabella komt bij zowel adolescenten als volwassenen voor.4 Evaluatie van alle gevallen van het fabella syndroom heeft geleid tot een kwartet aan symptomen en bevindingen; (1) posterolaterale mechanische kniepijn, (2) toename van de pijn bij volledige extensie, (3) lokale gevoeligheid/pijnlijkheid bij compressie van de fabella tegen het condyloppervlak en (4) onmiddellijke (en blijvende) verlichting na fabellectomie.7 De toename van de pijn bij volledige extensie is als volgt te verklaren: de fabella articuleert met het posterieure aspect van de laterale femurcondyl wanneer de knie geëxtendeerd is.6,10,11 De musculus gastrocnemius zorgt in deze geëxtendeerde toestand voor extra compressie. De nervus peroneus kan ook worden gecomprimeerd of geïrriteerd door de fabella. De fabella ligt namelijk direct onder of naast de zenuw. Afhankelijk van de positie en grootte van de fabella kan deze tot een compressieneuropathie van de nervus peroneus leiden. Dit uit zich klinisch in een beperkte dorsaalflexie van de enkel en extensie van de tenen met een klapvoet. Daarnaast kunnen patiënten in meer of mindere mate last hebben van sensorische stoornissen aan de anterolaterale zijde van het been en de voet. Maar ook hier geldt dat het belangrijkste diagnostische kenmerk gevoeligheid/ pijnlijkheid bij directe druk op de fabella is. De helft van de patiënten geeft aan daarbij ook last te hebben van uitstralende pijn langs het traject van de nervus peroneus.3,12,13 Diagnostiek Vanwege zijn zeldzaamheid wordt de diagnose fabella syndroom vaak gemist, zoals ook in onze casus. In eerste instantie wordt er vaak terecht gedacht aan een Bakerse cyste, laterale meniscuslaesie, proximale tibiofibulaire hypomobiliteit, laterale ligamentaire instabiliteit, iliotibiaal frictiesyndroom, tendinopathie of een lumbale hernia nuclei pulposi.4,14 Diagnostiek zal zich in eerste instantie op deze vaker voorkomende pathologie moeten richten. In de diagnostiek van het fabella syndroom neemt echografie een belangrijke plaats in. Echografie maakt een dynamische beoordeling van de fabella mogelijk en compressie met de probe kan, zoals beschreven in de casus, de karakteristieke pijn provoceren. Een echogeleide injectie in het fabella-femurcondyl gewricht met een anestheticum (en eventueel corticosteroïden) kan resulteren in een onmiddellijke verlichting van de symptomen. Daaropvolgende druk met de probe op de fabella veroorzaakt dan geen pijn meer. De injectie dient hiermee zowel een diagnostisch als een therapeutisch doel15 en behoort altijd preoperatief uitgevoerd te worden om onnodige chirurgische excisies te vermijden. In de beschreven casus is ‘blind’ geïnjecteerd ter hoogte van de spoelvormige zwelling. Deze injectie gaf geen verlichting van de klachten. Mogelijk is er niet in het fabella-femurcondyl gewricht geprikt. Het was dus beter geweest om deze injectie echogeleid te herhalen, alvorens te besluiten tot operatieve verwijdering van de fabella. Röntgenfoto’s laten bij deze aandoening vaak geen evidente afwijkingen zien.2,4,15 Ondanks de soms hevige symptomen zijn ook de pathologische veranderingen veelal minimaal. Bij microscopisch onderzoek kunnen echter wel degeneratieve veranderingen van het gewrichtskraakbeen worden gezien.1,10 Er kan dus een forse discrepantie bestaan tussen de klachten en de ernst van de gevonden kraakbeenafwijkingen. Met het oog op het stellen van de diagnose nervus peroneus neuropathie zijn het EMG en het meten van de zenuw-geleidingssnelheden van belang.3,13 Behandeling Er zijn geen ‘evidence-based’ richtlijnen voor de behandeling van het fabella syndroom, omdat er nog geen gecontroleerde studies zijn aangaande de behandelmethoden. De beschikbare literatuur bestaat voornamelijk uit case reports. Weiner en Macnab (1982) bevelen een aanvankelijk intensieve conservatieve behandeling aan van minimaal zes maanden, bestaande uit injecties met corticosteroïden in het gebied van maximale drukpijn, immobilisatie met behulp van spalken, tijdelijke beperking van de activiteiten en analgetica. Bij persisterende klachten en/of beperkingen werd een chirurgische procedure overwogen. Van de 16 conservatief behandelde patiënten ondergingen uiteindelijk 11 patiënten een chirurgische excisie van de fabella. Na deze chirurgische excisie werd een onmiddellijke en blijvende verlichting van alle preoperatieve symptomen met betrekking tot het posterolaterale gedeelte van de knie verkregen. De vijf patiënten die geen chirurgie ondergingen, hadden intermitterend symptomen, die getolereerd nummer 3 | juli 2013 | Sport & Geneeskunde 23 Pagina 22

Pagina 24

Heeft u een jaarverslag, digi brochure of e-onderwijs magazines? Gebruik Online Touch: magazine online publiceren.

Sport & Geneeskunde nummer 3 | Juli 2013 Lees publicatie 24Home


You need flash player to view this online publication