Sportmedische praktijk Verschillende predisponerende factoren zijn beschreven die bij zouden dragen aan het ontstaan van een stressfractuur van het os naviculare onder andere; het vrouwelijk geslacht, een pes cavus, een voorvoet adductus, een korte metatarsus I, beperkte subtalaire beweeglijkheid, beperkte beweeglijkheid van de gehele enkel, en mediale vernauwing van het talo-naviculare gewricht.6-8 echter, tot op heden zijn er geen onderzoeken gepubliceerd die een causale relatie tussen deze factoren en het ontstaan van een stressfractuur van het os naviculare hebben aangetoond.6-8 Anamnese en lichamelijk onderzoek Patiënten met een stressfractuur van het os naviculare geven vaak pijn aan in de enkel die geleidelijk is ontstaan en die toeneemt tijdens en na belasten. Sprinten, springen en afzetten zijn provocerende bewegingen. Een vage pijn langs de mediale boog op het dorsomediale aspect van de voet is vaak de eerste presentatie. Als de fractuur vordert is de pijn vaak gelokaliseerd ter plaatse van het dorsum van het os naviculare. Stressfracturen van het os naviculare kunnen met name pijnlijk zijn bij palpatie ter plaatse van de “N” spot over het middelste gedeelte van het os naviculare, tussen de pees van m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus.9 Differentiaal diagnose Vanwege de vaak vage klinische presentatie van een stressfractuur van het os naviculare, zijn er meerdere differentiaal diagnostische overwegingen. Deze omvatten aandoeningen van de enkel, andere structuren van de voet en andere aandoeningen van het os naviculare (tabel 1). Een stressreactie van het os naviculare presenteert zich met dezelfde symptomen als een stressfractuur, aangezien Tabel 1. Differentiaal Diagnose stressfractuur os naviculare Aandoeningen van het os naviculare Stress reactie van het os naviculare Accessoire os naviculare Osteonecrose van het os naviculare Osteoartritis/artrose van het talonaviculare gewricht Aandoeningen gelokaliseerd in de voet en enkel Stressfractuur van andere tarsale botten Osteochondraal defect van de talus Anterieur impingement syndroom Tibialis posterior tendinitis/tendinopathie een stressreactie een voorstadium is van een stressfractuur. De differentiatie tussen deze condities wordt gemaakt door een positieve botscan maar een negatief uitvallende CT scan bij een stressreactie. De aanbevolen therapie van een stressreactie en een stressfractuur zijn gelijk, waarbij 6-8 weken onbelaste gipsimmobilisatie wordt aanbevolen.13,15 Een accessoire os naviculare is congenitaal en hecht aan de mediale zijde van het os naviculare aan. Een symptomatisch accessoire os naviculare presenteert zich veelal met pijn gelokaliseerd over het mediale aspect van het os naviculare.5,13 Een stressfractuur van de talus, os cuboideum, os cuneiforme of van het proximale gedeelte van de metatarsalia kan zich presenteren met symptomen gelijk aan die van stressfractuur van het os naviculare. Door middel van een MRI- of CT-scan kunnen deze aandoeningen van elkaar worden onderscheiden.5,13 Pijn in het gebied van het os naviculare kan eveneens worden veroorzaakt door meer zeldzame aandoeningen als osteonecrose van het os naviculare of artrose van het talonaviculaire gewricht. Een röntgenfoto kan deze aandoeningen van een stressfractuur van het os naviculare onderscheiden.13,18 De differentiatie tussen aandoeningen van het enkelgewricht en een stressfractuur van het os naviculare kan moeilijk zijn. Anterieur impingement, een osteochondraal defect van de talus of nek van de talus kunnen zich presenteren met moeilijk te lokaliseren, belastingafhankelijke pijn over het anterieure gedeelte van de enkel en voet. Een MRI scan zal deze aandoeningen onderscheiden van een stressfractuur van het os naviculare.5,13,18 Aanvullende diagnostiek Vanwege de grote beschikbaarheid en de lage kosten, zijn conventionele röntgenfoto’s van de belaste voet de eerst aangewezen methode van aanvullende diagnostiek voor patiënten met de verdenking op een stressfractuur van het os naviculare. echter, uit een studie van Khan et al.10 bleek dat maar 14% van de initiële röntgenfoto’s een afwijking liet zien. In verloop van de tijd neemt de kans op het vinden van een afwijking echter wel toe. De fractuur is meestal in het middelste 1/3 gedeelte, heeft een typisch sagitaal verloop en een origo in het proximale gedeelte van de dorsale cortex.14,18 Als de initiële beeldvorming geen afwijkingen laat zien kan bij persisterende klachten een CT, MRI of botscan verricht worden. Een botscan is een sensitieve methode voor het evalueren van een mogelijke stressfractuur. echter, een positieve botscan is erg aspecifi ek.15 Een CT scan wordt als de beste methode aangeduid om een stressfrac32 Sport & Geneeskunde | december 2012 | nummer 5 Pagina 31

Pagina 33

Heeft u een reisgids, youcanflip of digi clubmagazines? Gebruik Online Touch: vakblad naar een digitale publicatie converteren.

Sport & Geneeskunde nummer 5 | December 2012 Lees publicatie 18Home