Casuïstiek De meeste auteurs scharen alle fracturen van het tuberculum mediale van de processus posterior van de talus onder de naam Cedell fractuur8,10,11 lijk7 . Hierover is discussie moge. In dit artikel is gekozen om alle fracturen van het tuberculum mediale Cedell fracturen te noemen. Differentiaal diagnostisch Het punctum maximum van de pijn is een belangrijk diagnostisch middel om een fractuur te kunnen onderscheiden van een reguliere enkeldistorsie. Een Cedell fractuur kenmerkt zich door pijn en drukpijn aan de posteromediale zijde van de enkel, vlak achter de mediale malleolus, meestal gepaard gaand met een lokale benige zwelling2 . Daarnaast kan het fractuurfragment de nervus tibialis of een tak van de n. tibialis comprimeren. Deze oorzaak van het tarsale tunnel syndroom is evenwel zeldzaam8 . De groeve van de fl exor hallucis longus pees (FHL) loopt tussen het tuberculum mediale en laterale van de processus posterior van de talus door. Bij een fractuur met dispositie van het botfragment kan de FHL pees tussen de fractuurdelen getrokken worden5 . Chirurgische interventie is dan geïndiceerd. Radiodiagnostisch kan er nog aan een os trigonum gedacht worden. Op de laterale opname kan een Cedell fractuur (volgens Giuffrida et al.12 in 67% van de gevallen) onterecht worden aangezien voor een os trigonum. Aanvullende diagnostiek Het mediale tuberculum is kleiner dan het laterale tuberculum van de processus posterior tali. Derhalve is deze moeilijk te zien op een laterale coupe7 . Als de voet vanuit . Een CT-scan wordt echter als beste methode aangeduid om deze specifi eke fractuur in beeld te brengen2,3,13 . Tevens kunnen ossale fragmenten de tarsale tunnel comprimeren, leidend tot een tarsaal tunnelsyndroom. Een MRI kan naast een CT enige toegevoegde waarde hebben. Zo kan op de T2 gewogen opnames botoedeem ten gevolge van de fractuur goed in beeld gebracht worden. Daarnaast kunnen de weke delen adequaat beoordeeld worden14 . Therapie Na het stellen van de diagnose is het moeilijk de juiste therapie te kiezen. Factoren die hierbij meespelen zijn de grootte en verplaatsing van het fragment, het wel of niet betrokken zijn van het talocalcaneale gewricht in de fractuur, patients delay in presentatie en FHL interpositie. Zonder therapie is de kans op een mal- of nonunion groot 34 Sport & Geneeskunde | maart 2012 | nummer 1 de voor-achterwaartse opnamepositie 30 graden in exorotatie wordt gedraaid komt het mediale tuberculum goed in beeld10 doordat krachten via het talotibiale ligament het losliggende botfragment weer lostrekken14 . Kim et al. beschrijven een conservatieve behandeling met 6 weken onbelast onderbeensgips bij twee patiënten met een recente Cedell fractuur (< 1 maand oud)2 . Functieherstel na 12 maanden is gemiddeld 95 (op een totaal van 100), gemeten met de Ankle and Hindfoot Scale van de American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)15 . Andere auteurs hebben ook goed resultaat met gipstherapie3,14 . bij een recente fractuur (< 1 maand oud). Er is echter ook een casus beschreven waarin deze conservatieve therapie faalt7 Bij een Cedell fractuur die: langer dan 2-3 maanden bestaat1 13,16, interpositie van de FHL14 , met meer dan 3mm transpositie van het fragment of intra-articulair verloopt7 , lijkt chirurgische interventie de meest aangewezen behandeling. Open reductie met interne fi xatie heeft evenwel de voorkeur5, 6,16-18 . Bij inadequate therapie is de kans op een mal- of nonunion groot. Er ontstaat callusvorming (zoals in deze casus), waardoor anatomische repositie niet meer mogelijk is. Excisie van het fragmentje lijkt derhalve de therapie van voorkeur1,2,4,7,9 . De uitkomst in een kleine serie waarin pas in een laat stadium de fractuur is herkend en excisie van het fragment heeft plaats gevonden, lijkt redelijk. De Ankle and Hindfoot Scale (van de AOFAS) bedraagt na 12 maanden gemiddeld 912 . Om de uitkomst van de behandeling te objectiveren gebruiken de meeste auteurs de VAS score samen met de functie van de enkel11,14,16 (van de AOFAS) de meest complete uitkomstmaat2 . echter lijkt de Ankle and Hindfoot Scale . Conclusie Een Cedell fractuur is een zeldzame botbreuk die vaak gemist wordt en abusievelijk beoordeeld wordt als een eenvoudige enkeldistorsie of als een os trigonum syndroom. Conventionele opnames kunnen misleidend zijn. Bij persisterende pijn net posterieur van de malleolus medialis dient de onderzoeker alert te zijn op dit type fractuur. Een CT-scan is hierbij het aangewezen diagnostische middel. Immobilisatie met een gipsverband kan een adequate behandeling zijn als het geavulseerde botfragment minimaal verplaatst is en de fractuur niet doorloopt in de gewrichtsoppervlakken. Open reductie met interne fi xatie van het botfragment op de talus is therapie van voorkeur. Bij inadequate therapie is de kans op mal- of nonunion groot. Excisie van het botfragment met de callusvorming geeft dan een goede functionele uitkomst. Pagina 33

Pagina 35

Interactieve digi magazine, deze archief of onderwijs magazine is levensecht online geplaatst met Online Touch en bied het converteren naar een digitale publicatie van internet handleidingen.

Sport & Geneeskunde nummer 1 | maart 2012 Lees publicatie 10Home