Casuïstiek 2) meer naar lateraal, in de richting van de origo en tot slot na het aandrukken van het derde punt (fi g. 2: punt 3) wederom een massage mediaal in de knieholte. Dit alles gebeurt in buikligging, waarbij het aandrukken in 90 graden kniefl exie en volledige dorsaalfl exie van de voet gebeurt; het masseren in extensie van de knie en tevens volledige dorsaalfl exie van de voet. Na de massages wordt het onderbeen telkens enkele tellen even losgeschud. Het aandrukken zorgt voor een tijdelijke relaxatie van de m. plantaris, hetgeen verdere massage mogelijk maakt. Er wordt aangenomen dat de relaxatie ontstaat door middel van een Renshaw-inhibitie.8 Voor het aandrukken dient een puntig, maar niet scherp voorwerp te worden gebruikt: vaak wordt hiervoor een puntige sleutel gebruikt (hierdoor wordt de techniek ook wel sleutelmanipulatie genoemd), maar bijvoorbeeld het lege lemmet van een chirurgisch mes is ook geschikt. Er dient voor gewaakt te worden dat de huid bij het aandrukken niet beschadigd wordt. Na afloop van de, overigens pijnlijke, manipulatietechniek kan vaak een ogenschijnlijk wonderbaarlijke verbetering van de klachten opgetreden zijn. De m. plantaris is palpabel minder hypertoon. De massages in de knieholte zorgen wel frequent voor een oppervlakkige contusie van de huid, zodat er nog enkele dagen wat stijfheid en een beurs gevoel in de knieholte kan overblijven. De hamstrings dienen te worden gecontroleerd op lenigheid en eventueel op kracht. Bij gebleken gebrek hieraan kan dit door middel van oefentherapie gecorrigeerd worden. Uiteraard dient de behandelaar altijd verdacht te zijn op andere onderliggende pathologie. Relatie met belasting-belastbaarheid Bij sportbeoefening is (tijdelijke) verstoring van de relatie tussen belasting en belastbaarheid vaak een oorzaak voor het ontstaan van blessures. Dit kan een acuut moment zijn, zoals bij een rotatietrauma van de knie, waarbij de belastbaarheid van de kruisband tekortschiet om de klap op te vangen. Maar het moment kan ook chronisch zijn, zoals bij herhaalde werpbewegingen van de schouder, die hierdoor instabiel kan worden. In geval van hypertonie van de m. plantaris lijkt de kliniek erop te wijzen dat verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de hamstrings (mm. biceps femoris, semimembranosus en semitendinosus) een belangrijke factor is. Met name de verhouding van de hamstringkracht ten opzichte van de quadricepskracht, normaliter ca. 1:2,9 lijkt belangrijk te zijn. Mogelijk dat de articulaire overspanning aan de achterzijde van de knie van de m. plantaris hiervoor doorslaggevend is: hierdoor krijgt de spier immers een fl ecterende functie voor de knie en bestaat er een overeenkomende func24 Sport & Geneeskunde | juni 2012 | nummer 2 Figuur 2. Linker enkel van mediodorsaal gezien. In volgorde aangegeven zijn de drukpunten (X): 1. plantair-mediale rand calcaneus, 2. dorsale calcaneus, 3. mediale calcaneus. tie met die van de hamstrings. Bij instabiliteit en verhoogde laxiditeit (casus 4) van de knie en wellicht ook de enkel (casus 2), wordt ook wel een hypertonie van de m. plantaris gezien. Opvallend hierbij is, dat als de verhouding tussen belasting en belastbaarheid wordt hersteld, vaak met behulp van krachttraining, de plantarishypertonie aanwezig blijft en alsnog behandeld dient te worden met de beschreven manipulatietechniek. Hiermee krijgt de hypertonie dus een eigen identiteit en is niet slechts een symptoom, zoals pijn, van een overbelastingsfenomeen. Pathogenetisch mechanisme van de pijnklacht Het mechanisme waardoor de pijn bij hypertonie van de m. plantaris ontstaat is nog onduidelijk en verre van evident. De beschreven behandelingsmethode is gebaseerd op empirie en dient zeker nog verder wetenschappelijk onderbouwd te worden. De hypothese luidt dat bij knieklachten met plantaris hypertonie de pijn wordt veroorzaakt door een verhoogde frictie van het kniekapsel. Door extra spanning van de hypertone plantaris, aan het kapsel verbonden, wordt het kapsel strak getrokken en veroorzaakt zo deze frictie. De genese van de klacht op andere lokalisaties is minder begrepen. Van Sterkenburg et al. tonen aan dat er een grote variatie is in distale aanhechting van de plantarispees,4 zodat ook verbondenheid met bijv. enkelkapsel of achillespees kunnen worden vermoed als pijnveroorzakende factor. De hypertonie op zich, als een krampgevoel, kan de kuitklachten verklaren. Wellicht dat er ook variaties zijn waarbij de plantarispees op het periost van tibia insereert. Nader anatomisch onderzoek zal dit moeten bevestigen. Pagina 23

Pagina 25

Heeft u een boek, blue berry of e-jaarverslagen? Gebruik Online Touch: weekblad naar een digitale publicatie omzetten.

Sport & Geneeskunde nummer 2 | Juni 2012 Lees publicatie 14Home