Overzichtsartikel Bij een groot deel van de patiënten is de ‘straight leg raise’ positief. Deze test is echter net als voorgaande testen niet specifiek, maar toont ischialgie in zijn algemeenheid aan. De waarde van bovengenoemde klinische testen lijkt moeilijk in te schatten omdat een goede definitie en een gouden standaard test voor PS ontbreken.4,44 en een specificiteit van 93,1%. Daarbij was een sterke pijnvermindering na injectie met een analgeticum de bevestiging van de diagnose.10 Bij herhaling van deze studie door dezelfde auteur was de sensitiviteit 88,1% en de specificiteit 83,2%.10,54-56 In een retrospectieve studie, van alle beschikbare case reports en case series, werd bij patiënten die goed reageerden op de behandeling van PS, gekeken naar het klachtenpatroon en klinische testen.44 90% had anamnetisch klachten van bilpijn in rust, 95% had pijn bij zitten en 60% van de patiënten had lage rugpijn. Lokale drukpijn was aanwezig in 90% van de gevallen. Freiberg-, FADIR-, Pace- en Beattytest hadden een sensitiviteit van respectievelijk 60, 70, 90 en 85%.44 De gedachte dat er bij PS geen neurologische uitval kan zijn is onjuist.49 Nadere bestudering van de literatuur wijst uit dat bij 5% tot zelfs 40% van de patiënten bij lichamelijk onderzoek sprake was van neurologische afwijkingen (verminderde reflexen, sensibiliteitsuitval of verminderde kracht).4,7,50,51 Het trekken van harde conclusies wordt bemoeilijkt door de grote hoeveelheid literatuur met geringe bewijskracht Aanvullende diagnostiek De aard van de klachten en het lichamelijk onderzoek is niet specifiek genoeg om andere pathologie in het verloop van de n. ischiadicus uit te sluiten. Aanvullend onderzoek naar frequentere oorzaken van ischialgie, zoals wortelkanaalstenose of een HNP, lijkt geïndiceerd. Lumbale pathologie is middels conventionele röntgen opnames in beeld te brengen.43 MRI van de lumbale wervelkolom (LWK) is sensitiever. Om wervelkolompathologie uit te sluiten wordt derhalve vaak een MRI-LWK uitgevoerd.11,37-39,52 Conventionele röntgen opnames van bekken en heupen relevant om coxarthrose en veranderingen in de SI-gewrichten te objectiveren. Beide aandoeningen kunnen oorzaak van de klachten zijn, danwel tot surmenage van de m. piriformis leiden.19 EMG onderzoek van het been in neutrale stand kan geleidingsvertraging aan de aangedane zijde aantonen.53 Vergelijking van de zenuwgeleiding van het been in anatomische stand met die in de FADIR positie, zou toegevoegde waarde kunnen hebben. In de studie van Fishman et al. werd een afname van de impulsgeleidingsnelheid in de FADIR-positie van meer dan drie keer standaarddeviatie als positieve test beschouwd. Deze test had een sensitiviteit voor PS van 69,2% 20 Sport & Geneeskunde | september 2013 | nummer 4 Een soortgelijke studie van een andere auteur toonde bij twee van de zes patiënten een afname van de impulsgeleidingsnelheid aan.57 In onderzoek setting wordt vaak een diagnostische en tevens therapeutische injectie met een analgeticum met corticosteroïden gebruikt, danwel retrospectief gekeken naar patiënten die goed reageerden op een dergelijke injectie.11,36,52,55,58-60 grafie (CT)60,62 Onder echogeleiding61 , of MRI36 , computertomowordt in en rond de spierbuik geïnjecteerd ter plaatse van de n. ischiadicus. Een sterke afname of het verdwijnen van de klachten is een bevestiging van de diagnose.36,52 Aandacht voor radiodiagnostische technieken om PS aan te tonen neemt toe. Een MRI van het bekken kan PS hypertrofie danwel atrofie van de m. piriformis aantonen.37,39 Middels een MRI met specifieke instellingen en speciale spoelen voor neuraal weefsel, MR-neurografie, lijkt het mogelijk de zenuwirritatie door de m. piriformis goed in beeld te brengen (bewijsniveau B).11,38 De toegevoegde diagnostische waarde van CT en scintigrafie is niet aangetoond (bewijsniveau D), Zowel vanwege slechte weergave van weke delen als de zeer lage sensitiviteit.63 Vanwege de diepe ligging is de piriformis minder toegankelijk voor gedegen echo-onderzoek. Het echo apparaat is echter wel geschikt voor echo geleid aanprikken van de m. piriformis.64 Behandeling Omdat een reproduceerbare nauwkeurige methode om de diagnose PS te stellen ontbreekt, zijn de patiëntengroepen in de therapeutische studies zeer inhomogeen. Voorzichtigheid is geboden bij het vergelijken van verschillende therapeutische studies. Fysiotherapie Er bestaat geen vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen. De bestaande literatuur is van bewijsniveau C59 en D, de opinie van experts en enkele verhalende reviews van verschillende fysiotherapeutische technieken.6,7,26,44,57,59,65-69 Fysiotherapie wordt als eerste behandelstap toegepast.43,52,54,56,67,70-72 Hierbij ligt de nadruk op het rekken van de kleine exorotatoren en het versterken van spiergroepen eromheen. Het rekken en ontspannen van de m. piriformis, Pagina 19
Pagina 21Scoor meer met een online winkel in uw club bladen. Velen gingen u voor en publiceerden archief online.
Sport & Geneeskunde nummer 4 | September 2013 Lees publicatie 25Home