Overzichtsartikel voor PS omdat er geen onderscheid gemaakt kan worden in de lokalisatie van de zenuwlaesie.37,43,53 Als het EMG grote afwijkingen laat zien is andere pathologie waarschijnlijker en dient dit onderzocht te worden.81 Drie studies onderzochten de diagnostische waarde van de vertraging van impulsgeleiding in de FADIR positie. De twee studies van Fishman et al. beschreven een redelijke sensitiviteit (69,2% en 88,1%) en een hoge specificiteit (93,1% en 83,2%).10,55 niet zien.57 De studie van Slipman et al. liet dit echter De slechte reproduceerbaarheid van deze diagnostische test suggereert dat deze methode onderzoeker afhankelijk is. Daarbij komt dat de studies lage bewijskracht hebben, derhalve lijkt deze methode niet geschikt voor onderzoek naar PS. MRI van het bekken is zeer geschikt om bijzondere oorzaken van n. ischiadicus prikkeling in het bekken uit te sluiten. Tevens kan de m. piriformis goed in beeld gebracht worden. Zo hadden in de studies van Jawish et al. en Pecina et al. 13 van de 17 patiënten met PS afwijkingen zowel aan de m. piriformis als aan de vaten eromheen.37,39 Studies naar de werking van lokale injectie met een anestheticum bij een afwijkende morfologie van de m. piriformis, aangetoond met MRI, laten een positief resultaat zien: bij 100% van de patiënten is er sprake van een pijn verlichtend resultaat.58,64 Omdat inclusie criteria, uitkomstmaten en follow up onderling zeer verschillen, zijn de effecten van diverse therapieën moeilijk te vergelijken. Overeenkomstig in de diverse studies was de eerste behandelstap: fysiotherapie vaak in combinatie met pijnstilling met NSAID’s (type C bewijs).11,20,24,37,39,43,52,54-56,58,59,67,70-72,79 Er is type C bewijs voor het gebruik van corticosteroïden injectie in de m. piriformis. De werking van een enkele injectie is minimaal (15-20% van de patiënten heeft hiermee afdoende pijnstilling).11,59 Er lijkt voordeel te behalen bij herhaalde injecties. Tot zes injecties (gemiddeld drie) zijn nodig om 84% tot 100% van de van de patiënten met PS pijnvrij te krijgen.11,58 Fishman et al. tonen in een dubbelblind gerandomiseerde trial aan dat een injectie met BOTOX beter resultaat geeft dan een injectie met corticosteroïden.54 aantal uitvallers in de follow up en dubieuze blindering en uitkomstmaat is de betrouwbaarheid van deze studie echter minimaal. Andere studies naar het gebruik van BOTOX injecties van bewijsniveau B52,71 Vanwege een groot duiden op een langere duur Dit suggereert dat het MRI onderzoek naar PS specifiek is. De sensitiviteit is daarmee echter nog niet aangetoond. Er blijft een groep patiënten met PS zonder afwijkingen op MRI.82 Bij patiënten suspect voor PS toonde Lewis et al. middels een MR-neurografie bij 86% hyperintensiteit van de n. ischiadicus en bij 28% afwijkingen in de m. piriformis aan (38). Volgens Filler et al. heeft de MR-neurografie een specificiteit van 93% en een sensitiviteit van 64% voor PS.11 Vanwege de hoge specificiteit lijkt MR-neurografie een geschikt onderzoek om de plaats en mogelijke oorzaak van zenuwirritatie aan te tonen. In Nederland is dit onderzoek echter slechts beperkt beschikbaar en wordt vooralsnog alleen in een experimentele setting gebruikt. Derhalve is het momenteel nog niet haalbaar dit toe te passen op alle patiënten suspect voor PS. Samenvattend: de beste methode om de diagnose PS te stellen lijkt een combinatie van onderzoeken en testen: suggestieve anamnese en lichamelijk onderzoek waarin een aantal klinische testen positief blijken, aangevuld met radiologisch onderzoek middels MRI ter uitsluitsel van andere pathologie en een positieve reactie op diagnostische/ therapeutische injectie. Therapie 26 Sport & Geneeskunde | september 2013 | nummer 4 van het wegblijven van klachten. Ook met betrekking tot de recidiefkans ontbreken gegevens; er wordt echter gesuggereerd dat BOTOX de kans op recidieven langer uitstelt.52,71 Gedegen onderzoek naar het effect van BOTOX ontbreekt echter. Ook is BOTOX niet overal beschikbaar en is het veel duurder dan corticosteroïde. Derhalve lijkt een corticosteroïde injectie vooralsnog het middel van keuze. Gegevens met betrekking tot recidieven ontbreken; wel lijkt BOTOX de periode tot een recidief te verlengen.52,71 Studies met betrekking tot chirurgische interventie zijn van bewijsniveau C.11,20,24,37,39,55,79 Vanwege het invasieve karakter en de kans op een slechtere uitkomst dan voor de operatie (2%)11 rapie resistente gevallen. Tussen 66%37 patiënten herstelt symptoomloos.11,20,24,37,39,55,79 is chirurgische interventie gereserveerd voor de theen 100%39 van de De behandeling bestaat uit tenotomie vaak met adhesiolysis.23,37,39,79 De minst invasieve methode is een endoscopische tenotomie.80 In 83% van de gevallen (serie van 35 patiënten) was de pijn bij zitten verdwenen (type C bewijsniveau). Minimaal invasieve chirurgie met een incisie van 3 cm geeft in 81% van de patiënten (serie van 63 patiënten) een goed tot uitstekend resultaat (type C bewijsniveau).11 De laatstgenoemde opties genieten de voorkeur, omdat de slagingskans is vergelijkbaar is met die van een conventionele operatie. Complicaties van de operatie zijn zeer zeldzaam. Een enkel geval van uitval van de n. ischiadicus wordt beschreven.83 Beperkingen Pagina 25

Pagina 27

Interactieve e-brochure, deze publicatie of onderzoeksrapport is levensecht online geplaatst met Online Touch en bied het online bladerbaar maken van erapporten.

Sport & Geneeskunde nummer 4 | September 2013 Lees publicatie 25Home