Reactie auteurs: Geachte redactie, Wij danken drs. Alsemgeest voor zijn reactie en kritische evaluatie van ons artikel1 en hebben met interesse zijn aanvulling gelezen. In ons artikel hebben wij diverse oorzaken voor het ontstaan van PAES aangedragen. De belangrijkste oorzaak voor het syndroom is beknelling van de a. poplitea (en eventueel ook de v. poplitea en n. tibialis) door de m. gastrocnemius. In de meeste gevallen is er sprake van een verstoorde embryonale ontwikkeling van de mediale gastrocnemiuskop, waardoor het lumen van de in de fossa poplitea verlopende vaatstructuren bekneld raakt.1–3 Een andere mogelijkheid bij klachten die doen denken aan PAES, is een functionele variant – FPAES – wat in de meeste gevallen ontstaat door hypertrofie van de normaal aangelegde mediale gastrocnemiuskop. We respecteren de aanvulling dat hypertronie van de m. plantaris eveneens ten grondslag zou kunnen liggen aan PAES en dat een conservatieve aanpak in dit geval te rechtvaardigen is, al moeten hierbij een aantal kanttekeningen worden geplaatst: Allereerst moet de mogelijkheid van plantaris hypertonie vooral in het kader van de functionele variant (FPAES) worden gezien. Ook zal er, gezien de beperkte omvang van de plantaris spierbuik ter hoogte van de fossa poplitea, behoudens hypertonie sprake moeten zijn van hypertrofie. Daarnaast moet worden opgemerkt dat drs. Alsemgeest inzoomt op een erg zeldzame oorzaak van FPAES. De uitgebreide systematische review van Sinha (2012) laat zien dat slechts in een zeer klein aantal studies patiënten met FPAES zijn beschreven als gevolg van plantaris hypertrofie en dat dit vaak gecombineerd voorkomt met hypertrofie van andere door de fossa poplitea verlopende spieren.4 In de meeste studies wordt de plantaris hypertrofie echter geheel niet beschreven. Een probleem hierbij is wel dat het overgrote deel van de literatuur over het onderwerp bestaat uit case reports en kleine series. Er zijn slechts een beperkt aantal grotere studies uitgevoerd. De studie van Levien en Veller (1999) is één van de grotere retrospectieve onderzoeken, waarin 48 patiënten zijn geïncludeerd. Zij laten zien dat er bij ongeveer één derde van de patiënten in hun serie sprake was van FPAES, maar bij geen van deze patiënten wordt plantaris hypertrofie gerapporteerd.3 Het prefereren van een conservatieve behandeling boven chirurgisch ingrijpen bij FPAES is te verdedigen, daar de klachten worden uitgelokt door hypertrofie van de normaal aangelegde kuitmusculatuur. echter, degelijke wetenschappelijke onderbouwing voor deze keuze ontbreekt.1 Ditzelfde geldt voor de plantaris hypertrofie als oorzaak van FPAES. De conservatieve behandeling ervan, zoals beschreven door Alsemgeest in dit tijdschrift in 2012, bestaat uit een manipulatietechniek waarbij met een puntig maar onscherp voorwerp middels krachtige frictie ter hoogte van de calcaneus en knieholte wordt getracht de spiertonus te verlagen (ook wel de sleutelproef of sleutelmanipulatie genaamd).5 De wetenschappelijke onderbouwing voor deze techniek is echter uiterst beperkt. Daarbij komt dat het de vraag is in hoeverre de manipulatietechniek de hypertrofie kan tegengaan. De door ons voorgestelde verandering van belasting, waarbij de aangedane spiergroep wordt ontzien, lijkt in theorie adequater. Tot slot onderschrijven we dat het uitvoeren van een plantaris tenotomie tot de behandelmogelijkheden behoort, in geval de conservatieve aanpak geen of onvoldoende verbetering oplevert. Hierbij wordt er in de dagelijkse praktijk doorgaans voor gekozen om de gehele fossa poplitea vrij te leggen en durante operatione het gehele been vrijelijk te bewegen. Zo wordt nagegaan dat er geen sprake meer is van afknelling door welke spier of pees ter plekke dan ook. Deze aanpak is in overeenstemming met de literatuur.2,3,6 drs. C.A. Wijngaarde prof. dr. F.L. Moll drs.W.J.T.M van der Meulen prof. dr. F.J.G. Backx Universitair Medisch Centrum Utrecht Referenties 1. Wijngaarde, C. A., Moll, F. L., Van der Meulen, W. J. T. M. & Backx, F. J. G. Arteria poplitea entrapment syndroom: etiologie, diagnostiek en rapportage van twee cases. Sport Geneeskd. 47, 14–22 (2014). 2. Metz, R., de Borst, G.-J., Verhagen, H. J. M. & Moll, F. L. [Popliteal artery entrapment syndrome: suggestions for diagnostic and therapeutic clues]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 155, A2580 (2011). 3. Levien, L. J. & Veller, M. G. Popliteal artery entrapment syndrome: more common than previously recognized. J. Vasc. Surg. 30, 587–98 (1999). 4. Sinha, S. et al. Popliteal entrapment syndrome. J. Vasc. Surg. 55, 252–262.e30 (2012). 5. Alsemgeest, M. A. M. Onderbeenklachten door plantaris hypertonie. Sport Geneeskd. 45, 22–25 (2012). 6. Pillai, J. A current interpretation of popliteal vascular entrapment. J. Vasc. Surg. 48, 61S–65S; discussion 65S (2008). nummer 5 | november 2014 | Sport & Geneeskunde 39 Pagina 38
Pagina 40Scoor meer met een webshop in uw vaktijdschriften. Velen gingen u voor en publiceerden spaarprogramma online.
Sport & Geneeskunde nummer 5 | november 2014 Lees publicatie 42Home