Sportmedische praktijk Eenmaal de diagnose gesteld, kan de therapiestrategie bepaald worden, rekening houdend met het tijdstip van de diagnose, de plaats van de fractuur, de grootte en de bevloeiing van het fragment, naast de leefgewoonten, arbeidsvereisten en sportactiviteiten van de patiënt.5 AangeFiguur 3. CT van een fractuur van de hamulus van het os hamatum forme is ook een mogelijk teken van letsel aan de hamulus van het os hamatum, omdat hierbij de hamulus belast wordt via het ligamentum pisohamatum.7 Andere mogelijke oorzaken van ulnaire polspijn zijn peespathologie, een letsel van het triangulair fibrocartilagineus complex, een fractuur van het os pisiforme of os triquetrum, hypothenar hamer syndroom en triquetro-lunaire of piso-triquetrale instabiliteit.1 Bij een miskende en niet-behandelde fractuur of zelfs na conservatieve therapie met immobilisatie kan non-union optreden met soms pijnlijke pseudartrose en hierdoor letsels van de flexorpezen van de pink en ringvinger.2,11 Zoals in de casus beschreven, kan een fractuur van de hamulus van het os hamatum foutief gediagnosticeerd worden als louter een peesletsel.11 Andere gevolgen van pseudartrose zijn letsels aan de arteria en nervus ulnaris. In zeldzame gevallen uit pseudartrose zich als een carpaal tunnelsyndroom.10 Standaard radiografieën, namelijk voorachterwaartse (VA), laterale en schuine opnames in pronatie, kunnen een fractuur van de hamulus van het os hamatum meestal niet in het licht stellen.2,6,7 Bijkomende speciale opnames zoals carpal tunnel view (CTV), schuine opname in supinatie of de modificatie ervan volgens Papilion (waarbij de duim in maximale oppositie en de hand in radiaire deviatie gebracht wordt, met de stralengang loodrecht en gecentreerd op de eerste interdigitaalruimte zodat de hamulus beter te zien is)12 zijn vereist, maar met deze opnames kan de fractuur nog miskend worden. Bij klinische verdenking waarbij alle hoger beschreven opnames negatief uitvallen, dient hoge densiteitCT met sneden van 2 mm in het axiale en sagittale vlak uitgevoerd te worden (figuur 3).2,6,7,13 MRI toont een veranderd signaal bij lokaal botoedeem, maar is beperkt in het opsporen van corticale onderbreking en dus minder geschikt.6 40 Sport & Geneeskunde | september 2014 | nummer 4 zien er frequent non-union optreedt, wordt conservatieve therapie met gipsimmobilisatie over het algemeen alleen nog aangeraden voor acute niet-verplaatste fracturen zodat er geen tijdsdruk is om sportactiviteiten te hervatten. In alle overige gevallen en bij falen van conservatieve therapie wordt heelkunde uitgevoerd in de vorm van fragmentexcisie of open reductie en interne fixatie (ORIF). De meeste patiënten bereiken hun pre-operatief niveau van dagelijkse activiteiten en sport twee à vier maanden postoperatief.4,5 Eventuele complicaties van heelkunde zijn langdurige littekenpijn in de hypothenarregio en iatrogene beschadiging van de nervus ulnaris.4,5 Tot de behandelingsmogelijkheden voor de toekomst behoren percutane fixatie met schroeven via dorsale toegangsweg en ultrasonentherapie, doch verder onderzoek naar de waarde van deze technieken is nog nodig.14,15 Aanbevelingen Bij een racket- of sticksporter met ulnaire polspijn, zoals de patiënte in onze casus, moet men steeds alert zijn op de mogelijkheid van een fractuur van de hamulus van het os hamatum. Een gerichte anamnese naar mogelijke micro- of macrotraumata, gevolgd door een zorgvuldig klinisch onderzoek inclusief HHPT, opsporen van lokale drukpijn op de hamulus en van eventuele pees- of zenuwletsels is noodzakelijk. Als hieruit blijkt dat er mogelijk een fractuur van de hamulus van het os hamatum is, is volgens de literatuur standaardradiografie aangewezen naast hoger vermelde speciale opnames. Indien uit al deze onderzoekingen nog geen uitsluitsel over een fractuur gemaakt is, is er eensgezindheid in de literatuur dat er aanvullend een hoge densiteit-CT met sneden van 2 mm in het axiale en sagittale vlak uitgevoerd dient te worden.2,6,7,13 Uit de literatuur blijkt dat de CTV in de acute fase soms niet kan uitgevoerd worden door pijninhibitie, en dat de standaard radiografieën en speciale opnames vals negatief kunnen uitvallen.1,6 Op basis van deze argumenten kan bij sterke clinico-anamnestische verdenking van een fractuur best onmiddellijk geopteerd worden voor een hoge densiteit-CT. Bovendien is een hoge densiteit-CT ter bepaling van de juiste plaats van de fractuur, de grootte van het fragment en het al dan niet aanwezig zijn van avasculaire necrose noodzakelijk als pre-operatief onderzoek. Als behandeling wordt fragmentexcisie beschouwd als de Pagina 39

Pagina 41

Voor PDF's, online PDF-en en PDF's zie het Online Touch CMS systeem. Met de mogelijkheid voor een webwinkel in uw edities.

Sport & Geneeskunde nummer 4 | november 2014 Lees publicatie 43Home