Deel II bevat vijf hoofdstukken gericht op evaluatie en verbetering van de primaire chirurgische behandeling: arthroscopische debridement en beenmergstimulatie. Het doel van hoofdstuk 4 is na te gaan of een preoperatieve CT scan van de enkel in volledige plantairflexie een betrouwbare en nauwkeurige methode is om de arthroscopische bereikbaarheid van een OD te bepalen. 20 opeenvolgende patiënten met een OD van de talus werden prospectief bestudeerd. Bij alle patiënten werd een preoperatieve CT-scan van de aangedane enkel in een niet-metalen 3-dimensionale voetplaat waarbij de enkel in een maximale plantairflexie werd gefixeerd. De bereikbaarheid van het OD werd gedefinieerd als de afstand tussen de anterieure begrenzing van het defect en de voorrand van de distale tibia. Twee beoordelaars maten deze afstand op sagitale CT-reconstructies. De referentiestandaard was de afstand tussen dezelfde punten gemeten tijdens anterieure enkelarthroscopie door een orthopedisch chirurg geblindeerd voor de CT-scans. De gemeten afstand tussen de anterieure begrenzing van het OD en de voorrand van de distale tibia varieerde van -3,1 tot 9,1 mm op CT en van -3,0 tot 8,5 mm bij artroscopie. De intra- en interobserver waren uitstekend. Deze studie laat zien dat metingen op CTscans van de enkel in volledige plantairflexie een betrouwbare en nauwkeurige preoperatieve methode zijn om de in situ arthroscopische lokalisatie van het OD te bepalen. Het tweeledige doel van hoofdstuk 5 is (1) het kwantificeren van het anterieure arthroscopische bereik van de talus (i.e. gedeelte van de talusrol anterieur van de voorrand van de distale tibia) met behulp van CT scans van enkels in volledige plantairflexie en (2) het identificeren van voorspellende factoren voor dit bereik. Het arthroscopisch bereik bleek 48% van zowel de mediale als de laterale talusrol. De klinische plantairflexiehoek was een statistisch significante voorspellende factor van het arthroscopische bereik van zowel de mediale- als de laterale talusrol (i.e. een grotere hoek correspondeerde met een groter bereik), terwijl gewrichtslaxiteit, geslacht en leeftijd niet voorspellend waren. Hoofdstuk 6 rapporteert de langste follow-up van arthroscopisch debridement en beenmergstimulatie in de literatuur. 50 patiënten werden geëvalueerd na een gemiddelde followup van 12 jaar (range 8 – 20 jaar). De subjectieve scores waren goed tot uitstekend in driekwart van de patiënten. 94% van de patiënten had het werk hervat en 88% de sport. De röntgenfoto’s toonden artrose graad 0 in 33% van de patiënten, I in 63%, II in 4% en III en 0%. Vergeleken met de preoperatieve classificatie toonde 67% geen progressie van artrose en toonde 33% progressie van een graad. De resultaten van deze studie tonen aan dat de initiële succespercentages van de arthroscopische debridement en beenmergstimulatie van OD’s van de talus behouden blijven op de langere termijn. In hoofdstuk 8 wordt het gedetailleerde studieprotocol beschreven van een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde multicenter studie, uitgevoerd in vijf centra in verspreid over Nederland en België. De hypothese is dat behandeling met gepulseerde elektromagnetische velden (PEMF) na arthroscopie tot eerdere sporthervatting zal leiden in een hoger percentage patiënten. Deel III van het proefschrift onderzoekt een nieuw metalen implantaat als secundaire chirurgische behandeling; i.e. na het falen van een geïndiceerde eerdere operatie. Het implantaat is ontwikkeld voor de mediale talusrol en is ontwikkeld in 15 verschillende krommingsmaten. In hoofdstuk 9 wordt het implantaat in 11 humane kadaverenkels geïmplanteerd. Een passende kromming van het implantaat was beschikbaar in alle gevallen. Het gemiddelde implantatieniveau was 0,45 mm onder het kraakbeenniveau. De mediane contactdruk over het defectgebied bedroeg 3% van de totale contactdruk voor implantatie. Na implantatie was dit verminderd naar 0,1%. Aldus werden verhoogde contactdrukken op het tegenoverliggende tibiakraakbeen vermeden. Deze resultaten suggereren dat het implantaat klinisch veilig toegepast kan worden in relatie tot het niet beschadigen van het overliggend kraakbeen. Het doel van hoofdstuk 10 is het evalueren van de klinische effectiviteit van het metalen implantaat na falen van eerdere chirurgische behandeling. Twintig opeenvolgende patiënten in de leeftijd van 20 tot 60 jaar werden prospectief bestudeerd gedurende 2 tot 5 jaar. Er was een statistisch significante verbetering in pijn in elk van de vier situaties (i.e. rust, lopen, traplopen en hardlopen). Ook de andere uitkomstmaten lieten een significante verbetering zien. Op röntgenfoto’s waren bij twee patiënten progressieve degeneratieve veranderingen van het tegenoverliggende tibiaplafond zichtbaar. Bij één patiënt was een aanvullende operatie nodig voor het OD. Deze studie laat zien dat het metalen implantaat een veelbelovende behandeling is voor OD’s van de mediale talusrol na falen van initieel geïndiceerde chirurgie. Het metalen implantaat wordt geplaatst via een mediale malleolus osteotomie. Om een congruent gewrichtsoppervlak te verkrijgen na refixatie moet de osteotomie loodrecht uitkomen in de kruising tussen tibiaplafond en de mediale malleolus. Het doel van hoofdstuk 11 is het bepalen van deze richting ten opzichte van de longitudinale tibia-as. Gebruik makend van anteroposterieure röntgenfoto’s en coronale CT-scans van 46 enkels met een OD van de talus, laat Van Bergen en anderen zien dat de richting van deze osteotomie correspondeert nummer 1 | maart 2015 | Sport & Geneeskunde 43 Pagina 42
Pagina 44Interactieve digitale brochure, deze catalogus of folder is levensecht online geplaatst met Online Touch en bied het online publiceren van eclubbladen.
Sport & Geneeskunde nummer 1 | maart 2015 Lees publicatie 45Home