Voor een klinisch advies is het belangrijk om de factoren te analyseren die van invloed zijn op het behandelresultaat. De combinatie van de zogenaamde 6 P’s spelen hierbij een belangrijke rol; patiëntkenmerken, prothese kenmerken, procedure kenmerken (operatietechniek), postoperatieve management, propiocepsisverstoring en de promise van de patiënten. Doelstelling van deze klinische les is een onderbouwing te geven voor de 6 P’s, gericht op een (preoperatief) advies voor sporthervatting na een TKP. 1 Patiëntkenmerken In Nederland worden jaarlijks ongeveer 14.000 totale knieprotheses geplaatst. Een toenemend aantal patiënten verwacht tegenwoordig naast pijnvermindering (55-98%) ook verbetering van functies (96%), zoals ADL-activiteiten, lopen en vrijetijdsbesteding.8,10 70% van het totale contactgebied werd overbelast tijdens naar beneden lopen en joggen. Bij joggen kan de belasting op de knieprothese zelfs 8 tot 9 keer het lichaamsgewicht bereiken.15 Fietsen en wandelen veroorzaken het minste schade aan de knieprothese. Er zijn nog onvoldoende lange termijn resultaten bekend over de invloed van verschillende sportactiviteiten op de levensduur van de prothese. Sommige auteurs raden joggen of sporten waarbij gerend moet worden af vanwege de hoge belasting op de prothese.14 Patiënten na een TKP willen in toenemende mate deelnemen aan maatschappelijke activiteiten, zoals sport. Sporthervatting vindt echter maar bij 34% van de patiënten plaats. Ongunstige prognostische factoren die het herstel na een TKP en daarmee de sportparticipatie beïnvloeden, zijn onder andere functionele status, preoperatieve pijn, verminderde quadricepskracht, een hoge BMI en co-morbiditeit. Verminderde preoperatieve quadricepskracht speelt een belangrijke rol in de verwachte functionele status een jaar na een TKP. 2 Prothesedesign De diepe buiging met een TKP is in veel gevallen problematisch. Een ontwikkeling van de afgelopen jaren zijn de high flexion knees, waarbij een grotere flexie mogelijk is tussen het femorale en tibiale deel.11 Dit wordt bereikt doordat het femorale deel naar achteren meer is afgerond en de tibiale insert aan de achterzijde iets lager is. High flexion knees kunnen de mogelijkheid om te knielen vergemakkelijken. Knielen is belangrijk in veel activiteiten van het dagelijks leven en sport. 49%12 tot 54%13 van de patiënten na een TKP durft niet te knielen vanwege angst de prothese te beschadigen of vanwege de adviezen van anderen (artsen, vrienden, enz). Uit onderzoek blijkt dat 64 tot 82% van de patiënten wel in staat is om te knielen.12,13 Slijtage van de prothese is afhankelijk van meerdere factoren, zoals contactgebied, materiaaleigenschappen, dikte van het polyethyleen, het aantal jaren dat de prothese in de knie zit en belasting. Belasting is afhankelijk van het lichaamsgewicht en fysieke activiteit. Kuster et al14 hebben in een laboratoriumopstelling de invloed van vier activiteiten getest op contactgebied en contactverdeling van de knieprothese met als doel een aanbevelingen te doen voor sportparticipatie na een TKP (fietsen, wandelen, naar beneden lopen en joggen). 403 Procedure Omdat de operatie onder bloedleegte plaatsvindt, zal deze niet meer dan 60 tot 90 minuten in beslag nemen. Tijdens de operatie wordt een tourniquet manual aangelegd waardoor er bijna geen bloed meer in het been aanwezig is. Met een opgepompte bloeddrukband wordt het gebied „bloedleeg“ gehouden. Aan het eind van de ingreep wordt de band weer verwijderd. Als complicatie treedt in 7% van de gevallen een compressieneuropathie van de n. femoralis op door ischemie.16 kwaliteit van de spiercellen en spieraanspanning is niet bekend. Wel blijkt dat 26% van de patiënten na een TKP qua neuromusculaire controle van de m. quadriceps slecht op gang komt.17 Het postoperatieve effect van de bloedleegte op de Belangrijk bij een TKP is de beslissing om de achterste kruisband wel of niet te sparen. Uit de studie van Straw et al blijkt dat het verwijderen van de achterste kruisband na een TKP een negatief effect heeft op de stabiliteit van de knie en leidt tot meer postoperatieve pijn en slechtere functiescores.18 Dit is uiteraard niet bevorderlijk voor het hervatten van sportactiviteiten. 4 Preoperatief en postoperatief pijnmanagement Na plaatsing van een TKP ervaart de helft van de patiënten postoperatief ernstige pijn. Postoperatieve pijn leidt tot inhibitie van musculatuur, vertraagt het functionele herstel en verlengt de ziekenhuisopname. Het belangrijkste doel van postoperatieve pijnmedicatie is dan ook het verminderen van negatieve bijwerkingen na een operatie zodat functioneel herstel gefaciliteerd wordt en de opnameduur vermindert. Er zijn veel mogelijkheden om postoperatieve pijn te bestrijden, zoals intraveneuze opioiden, intra-articulaire opioiden, NSAIDs en koudetherapie. Hier wordt de laatste jaren veel onderzoek naar gedaan. Bij de behandeling van een TKP moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over individueel haalbare en functionele doelen. In het ziekenhuis moet postoperatief gekeken worden naar de functional milestones. Functional milestones zijn activiteiten die een patiënt minimaal moet beheersen om zelfstandig nummer 1 | maart 2012 | Sport & Geneeskunde 29 Pagina 28

Pagina 30

Voor edities, online onderwijs catalogi en lesboeken zie het Online Touch content management beheersysteem systeem. Met de mogelijkheid voor een web winkel in uw club bladen.

Sport & Geneeskunde nummer 1 | maart 2012 Lees publicatie 10Home