endorotatie van het onderbeen. Daartegenover zorgt de m. biceps femoris voor exorotatie van het onderbeen en tevens flexie van de knie en extensie van de heup. Spieractivatie genereert kracht in een spier. In de concentrische fase is de weerstand kleiner dan de gegenereerde kracht, waardoor de spier verkort. Als de weerstand groter is dan de gegenereerde kracht in de spier dan spreekt men over de excentrische fase, waarin de spier wordt verlengd.4 Tevens contraheren spieren excentrisch om kinetische energie te absorberen en een gewricht te beschermen. In de excentrische fase is de spier in staat meer kracht te genereren, waardoor deze in de excentrische fase het meest vatbaar is voor een letsel.5 De hamstrings zijn in excentrische fase bij flexie van de heup en extensie van de knie. Bij een hamstringblessure is er vrijwel altijd sprake van een acuut moment, alhoewel chronische overbelasting ook kan leiden tot blessures van de hamstrings, echter deze chronische overbelasting laten we hier buiten beschouwing. Veelvoorkomende momenten waarbij een acuut hamstringletsel kan optreden zijn rennen, springen en het trappen van een bal. De sporten waarbij veel acute hamstringblessures voorkomen zijn hardlopen, voetbal en turnen. De apophyse van het tuber ischiadicum verschijnt op 13-15 jarige leeftijd. Deze apophyse is één van de ossificatiecentra die op latere leeftijd sluit, ongeveer tussen de 16 en 25 jaar. Op deze leeftijd zijn de musculotendinogene structuren sterker dan de apophyse van het tuber ischiadicum.6 Bij een acuut moment, tijdens sporten bijvoorbeeld, zijn adolescenten dus meer vatbaar voor een avulsiefractuur dan de volwassen sporter. Het is belangrijk om bij adolescenten te differentiëren tussen een hamstringruptuur of een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum, omdat dit consequenties kan hebben voor de behandeling, de duur van herstel en de prognose ten aanzien van restklachten. Diagnose Bij apophyseletsels wordt anamnestisch een acuut trauma beschreven en daarbij ontstane pijnklachten ter plaatse van de origo en functieverlies van de hamstrings. Bij lichamelijk onderzoek wordt lokale drukpijn ter plaatse van het tuber ischiadicum gevoeld en tevens krachtsverlies in de hamstrings. Vaak is er een delle palpabel ter hoogte van het tuber ischiadicum. Tevens kan een zwelling worden gevoeld door retractie van de spier of ontstane hematoomvorming. In de chronische fase kan door excessieve botwoekering nervus ischiadicus uitval optreden. Behandeling De behandeling van het veelvoorkomende acute hamstringletsel is in eerste instantie de zogenaamde RICE-maatregelen. ‘Rest, ice, compression and elevation.’ Dit wordt toegepast in de eerste uren na een trauma. In aansluiting hierop zijn verschillende conservatieve behandelingen mogelijk zoals rekken van de hamstrings of de antagonist, de m. quadriceps en m. psoas, krachttraining, zowel excentrisch als concentrisch, stabiliteitstraining van het bekken en het bovenbeen en manuele therapie van wervelkolom en bekken bij eventuele dysbalans of functiestoornis hierin.8,9,10 Een avulsiefractuur van de proximale aanhechting van de hamstrings is soms in de acute fase een indicatie voor operatief ingrijpen. Deze indicatie bestaat bij een dislocatie van het geavulseerde fragment van meer dan twee centimeter. Operatief ingrijpen bestaat uit open repositie en interne fixatie van het avulsiefragment middels een bekkenreconstructieplaat of schroeffixatie. De nabehandeling bestaat nummer 3 | augustus 2012 | Sport & Geneeskunde 15 De gouden standaard voor het aantonen van een avulsiefractuur van het bekken is een conventionele röntgenopname, eventueel aangevuld met opnames van de contralaterale zijde ter vergelijking. Bij jonge kinderen, onder de 13 jaar, kunnen deze negatief zijn omdat de apophyse nog niet zichtbaar is op een röntgenopname. Dan wordt geadviseerd een echografie te verrichten. Indien bij oudere kinderen de klinische verdenking hoog is, maar de röntgenopname negatief, kan een CT-scan of een skeletscintigrafie worden overwogen. Een skeletscintigrafie wordt vaak gebruikt bij het aantonen van musculoskeletale aandoeningen en is snel beschikbaar. echter is een injectie nodig voor het toedienen van een radioactieve stof, wat bij kinderen niet altijd als prettig wordt ervaren. Bij een CT-scan moet men altijd bedacht zijn op de stralingsbelasting. Aanvullend onderzoek middels een MRIscan wordt aangevraagd, mede om de prognose te bepalen. De prognose is slechter bij retractie van de spier, welke op MRI beelden goed zichtbaar is. Tevens moet men erop bedacht zijn dat, wanneer er geen beenmerg in het avulsiefragment aanwezig is, de MRI negatief kan zijn. Op de CT- en MRI-scan kan soms een hypertrofische botgroei te zien zijn, welke kan worden geduid als een exostose of een osteosarcoom bij afwezigheid van een acuut trauma of verdenking op een eerder doorgemaakt hamstringletsel.4,7 Vooral bij adolescenten is het van belang alert te zijn op de mogelijkheid van een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum Pagina 14
Pagina 16Scoor meer met een online winkel in uw catalogi. Velen gingen u voor en publiceerden handleidingen online.
Sport & Geneeskunde nummer 3 | Augustus 2012 Lees publicatie 15Home