Overzichtsartikel Er bestaan duidelijke regionale verschillen in protocollen voor de behandeling van het acute enkelbandletsel nele scores en de behandeling met oefentherapie. Nieuw is het niveau 1 bewijs (systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken met voldoende omvang en goede kwaliteit) voor de meerwaarde van een functionele behandeling ten opzichte van immobilisatie. In welke vorm (tape, bandage of brace) dit dient te gebeuren is nog onduidelijk. Het is wel aannemelijk dat een lace-up brace (brace met veters) tot betere resultaten leidt dan tape of bandage. Ook de conclusies over het deel uitmaken van oefentherapie bij dan wel zwaar acuut enkelbandletsel (niveau 4, expert opinion), dan wel functionele instabiliteit (niveau 3, vergelijkend onderzoek met niet alle kenmerken van een gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend onderzoek met goede kwaliteit en voldoende omvang of een niet vergelijkend onderzoek) dan wel het voorkòmen van een recidief (niveau 2, gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek bijvoorbeeld patiënt controle of cohort onderzoek) zijn nieuw. De vierde richtlijn verscheen in 2010 (Vereniging van Sportgeneeskunde).6 Het belang van de OAR, het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek, het ontbreken van een duidelijk effect op zwelling met het RICE principe (alleen elevatie van het been kan een positief effect hebben), het voordeel van semi-rigide protectie ten opzichte van rigide protectie, het ontbreken van een toegevoegde waarde voor de toepassing van fysische technieken (elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling) worden opnieuw onderschreven. Al ontbreekt er bewijs voor het RICE principe ten aanzien van de zwelling wordt er wel geconcludeerd dat het een gunstig effect heeft op het welbevinden (niveau 4) van de patiënt. Ten aanzien van oefentherapie wordt er geconcludeerd dat oefentherapie niet effectief is op lange termijn, maar wel op korte termijn een sneller herstel laat zien (niveau 1). Hoe de oefentherapie er precies uit dient te zien is niet duidelijk (niveau 4). Nieuw is het bewijs voor een objectief signifi cant hogere instabiliteit na een conservatieve behandeling ten opzichte van een operatieve. Tevens wordt er meer aandacht besteed aan de gevolgen van het acute inversietrauma. Het is aannemelijk dat de verstoring in propriocepsis een rol speelt bij functionele instabiliteit. Ook lijkt het aan20 Sport & Geneeskunde | oktober 2012 | nummer 4 nemelijk dat een letsel aan de n. peroneus de reactietijd van de mm peroneï vertraagt, dat er een krachtsvermindering optreedt van de enkelevertoren en dat de single leg triple hop test het meest bruikbare instrument is om de functionele prestatie vast te leggen. Recent werd de CBO richtlijn bijgewerkt.7 Nieuw is de conclusie dat er op basis van de literatuur geen aanbeveling gedaan kan worden over predisponerende factoren voor enkelletsel. Er kunnen ook geen aanbevelingen worden gedaan over het beloop en prognostische factoren. Het gebruik van de OAR zowel op de eerste hulp als in de eerste lijn is (sterk) aan te bevelen. Het doen van een artrografi e is obsoleet en een MRI of echo lijken weinig aanvullende waarde te hebben. De plaats van een functionele behandeling ten opzichte van immobilisatie wordt nogmaals onderstreept, echter nu ook met de kanttekening dat kortdurende immobilisatie (0-5 dagen) ter facilitering van een vlotte afname van pijn en zwelling een plaats kan hebben. Ten opzichte van de oude CBO richtlijn is het duidelijk dat er geen effect is aangetoond van ultrageluid, laser therapie en elektrotherapie (Niveau 1). IJs lijkt niet effectief om zwelling en pijn in rust te voorkomen (niveau II), echter in de acute situatie kan het in combinatie met rust en elevatie zinvol zijn voor het welbevinden van de patiënt (niveau 4). Daarnaast zou in de acute situatie (0-7 dagen) de behandeling vooral gericht moeten zijn op afname van pijn en zwelling (niveau 4). Er is een plaats voor oefentherapie ter voorkoming van een recidief (niveau 2). Ondanks het bestaan van vier richtlijnen over dit onderwerp is onze ervaring dat er veel individuele, interdisciplinaire en regionale verschillen zijn in de behandeling en diagnostiek van acuut enkelletsel. Naar aanleiding hiervan is er een inventarisatie gemaakt van de verschillende behandelwijzen van acuut enkelbandletsel om te inventariseren of deze gebaseerd zijn op de laatste inzichten. Methoden Alle sportartsen in opleiding die zijn of haar stage orthopedie / traumatologie volgden op de SEH werd gevraagd het huidige protocol bij acuut enkelband letsel op de spoedeisende hulp van het desbetreffende ziekenhuis op te sturen. Indien er geen schriftelijk of digitaal protocol bestond werd gevraagd wat de gangbare behandeling is bij enkelband letsel. Dit werd vervolgens beoordeeld door de eerste auteur. Er werd geanalyseerd of er in het protocol de OAR werden gebruikt, wat de behandeling was bij het eerste contact, wanneer het tweede contact werd gepland en wat er voor vervolg behandeling werd ingesteld. Pagina 19

Pagina 21

Heeft u een krant, online publisher of egidsen? Gebruik Online Touch: flyer online plaatsen.

Sport & Geneeskunde nummer 4 | Oktober 2012 Lees publicatie 16Home