de EAI is niet afwijkend. Wanneer PAES lang bestaat kunnen er overigens wel blijvende symptomen optreden, die samenhangen met de optredende ischemie.7,12,18,19,24 De belangrijkste test van het lichamelijk onderzoek is de ‘positionele stress test’. Deze test bestaat uit het positioneren van de patiënt in liggende houding met de knie in volledige extensie en de voet in neutrale positie (90° ten opzichte van het onderbeen). Vervolgens worden de perifere pulsaties van de a. dorsalis pedis (ADP) en de a. tibialis posterior (ATP) gepalpeerd of middels dopplerapparaat hoorbaar gemaakt. Terwijl de onderzoeker de pulsaties blijft controleren, wordt de patiënt gevraagd de voet actief in maximale plantairflexie tegen weerstand te brengen (eventueel met hulp van een tweede onderzoeker). Wanneer de pulsaties van de ADP en de ATP wegvallen, is de test positief en kenmerkend voor PAES. De test wordt ook uitgevoerd met maximale dorsiflexie van de voet.11,12,14,18,19,22,24 Een positieve positionele stress test blijkt helaas weinig sensitief of specifiek voor PAES. Uit onderzoek blijkt dat een groot deel van de algemene bevolking dit fenomeen eveneens vertoont, zonder verdere clAudicatieklachten. Ook kan er sprake zijn van klachten passend bij PAES zonder het wegvallen van de perifere pulsaties bij de test.12,14 Er bestaat geen consensus over het vervolgens uit te voeren aanvullende onderzoek getuige de beschrijving van een breed scala aan testen.24 Vooralsnog is de eerste stap het duplexonderzoek, gecombineerd met de positionele stress testen tijdens het onderzoek. Recente onderzoeken laten goede resultaten zien, waarbij het duplexonderzoek in ieder geval een hoge specificiteit vertoont.24 Tevens speelt in deze keuze mee dat het een non-invasief onderzoek betreft. Het onderzoek is verder in staat het verloop van de a. poplitea goed in beeld te brengen. Dit kan aanwijzingen opleveren over het bestaan van anatomische variaties, passend bij PAES. Ook de v. poplitea is gelijktijdig te inspecteren. Een kanttekening die moet worden geplaatst bij het duplexonderzoek is dat het pas van aanvullende waarde zal zijn indien uitgevoerd door een ervaren onderzoeker met kennis van de anatomie en pathofysiologie van de fossa poplitea. Daarnaast wordt er in de literatuur op gewezen dat gezonde vrijwilligers in 20–70% eveneens enige mate van compressie van de a. poplitea laten zien bij het duplexonderzoek, gecombineerd met de positionele stress testen. Tot slot blijkt er een hoog percentage fout-positieven in geval van FPAES.7 Desalniettemin kan wel worden gesteld dat de diagnose PAES mag worden verworpen indien het duplex onderzoek geheel negatief is.7 Naast het duplexonderzoek kan in deze fase van de diagnostiek ook de EAI worden bepaald, al dan niet aangevuld met een EAI-meting tijdens een looptest. Als met de genoemde diagnostiek de waarschijnlijkheidsdiagnose PAES wordt gesteld, zullen overige aanvullende onderzoeken worden ingezet, ter bevestiging van de diagnose, bepaling van het specifieke type en planning van een eventuele chirurgische behandeling. De overige onderzoeken zijn allen invasief, waarbij contrastinjecties noodzakelijk zijn. Het betreffen MR-A, de CT-A (computed tomography angiografie) en de digitale substractie angiografie (DSA).7,14,24 Het voordeel van de MR-A is dat het onderzoek veel informatie oplevert over de anatomische structuren in de fossa poplitea. Een musculotendineuze streng (PAES type III) of een afwijkende ligging van de mediale gastrocnemiuskop kunnen worden gedetecteerd. De CT-A is hier in iets mindere mate toe in staat dan de MR-A. De onderzoeken hebben beide aanvullende waarde voor de preoperatieve planning.7 Zowel de MR-A als de CT-A kan worden uitgevoerd met maximale plantairflexie of dorsiflexie. Dit heeft als voordeel dat mogelijke functionele beklemming kan worden gedetecteerd. Ook met de DSA is het mogelijk, door uitvoering van de positionele stress tests, een vernauwing van de a. poplitea bij aanspannen van de kuitmusculatuur in beeld te brengen. Daarnaast is de DSA in staat in meer detail de meer distaal gelegen bloedvaten af te beelden, wat voordelen heeft bij het plannen van een vaatreconstructie.24 Wanneer de diagnose PAES definitief wordt gesteld, bestaat de behandeling primair uit een chirurgische interventie en is verwijzing naar de vaatchirurg geïndiceerd.7 In figuur 7 is op basis van het huidige beschikbare bewijs in de literatuur een door de sportarts te hanteren stroomdiagram weergegeven voor het onderzoek, aanvullend onderzoek en de verwijzing naar de vaatchirurg, bij verdenking op PAES. Met name de combinatie van gegevens en bevindingen uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek is richtinggevend. Discussie Het popliteal artery entrapment syndrome (PAES) is een aandoening gepaard gaande met de typische clAudicatiosymptomen in het onderbeen. PAES is een relatief onbekende aandoening, waardoor een aanzienlijke delay kan ontstaan in de tijd tot diagnose en behandeling.18 onbekendheid is er sprake van onderdiagnosticering en een Door nummer 3 | juli 2014 | Sport & Geneeskunde 19 Pagina 18

Pagina 20

Heeft u een magazine, digibrochure of internet archief? Gebruik Online Touch: onderwijs catalogus digitaliseren.

Sport & Geneeskunde nummer 3 | juli 2014 Lees publicatie 32Home